1. 流行病学 暴发性1型糖尿病患病情况尚未完全清楚,目前已有报道表明黄种人的发病率高于白种人,日本人的发病率最高,约占1型糖尿病15%-20%[1]。周智广等[2]报道该院144例1型糖尿病患者中有5例暴发性型糖尿病,约占2.8%。其他亚洲人中韩国人及菲律宾人均有报道。既往欧美国家罕有报道,但法国近年有3例报道[3]。Imagawa等[1]研究发现,暴发性1型糖尿病在任何年龄均可发病,平均发病年龄较1A型糖尿病高。男女发病机率几乎相等,女性患者发病年龄为(35.1±15.8)岁,显著低于男性的(42.8±14.8)岁,可能与妊娠妇女发病率高相关。起病时平均体重指数(BMI)为(20.7±3.9)kg/m2,明显高于1型糖尿病的(18.8±2.8) kg/m2。本病在5月份似乎具有最高的发病率,但与其他季节相比无显著性差异。与1A型糖尿病相比,暴发性1型糖尿病患者的糖尿病家族史无明显差异。 暴发性1型糖尿病与妊娠明显相关[4],多于分娩后立即发病或分娩后3个月发病。Imagawa等[1]的研究证明,几乎所有妊娠期间起病的1型糖尿病均属于暴发性1型糖尿病,13—49岁育龄女性中的暴发性1型糖尿病患者有2l%与妊娠相关。该研究同时发现,在妊娠期间发生1A型糖尿病的机率是很小的。 2. 发病机制 2.1 遗传易感性 有研究表明,人类白细胞相关抗原Ⅱ型(HLAⅡ)基因多态性与FDM发病有关,HLA DR-DQ上某些基因型频率增加可能与FDM有一定相关性,DR4-DQ4在FDM中的出现频率明显增加。目前已经明确日本自身免疫性1型糖尿病患者易感基因为DR4-DQ4和DR9-DQ3,DR4-DQ4是FDM和自身免疫性1型糖尿病的共同易感基因,DR9-DQ3却不是FDM的易感基因,此差异可能是二者具有不同发病机制的原因之一。有研究报道韩国一对双胞胎兄弟有相同的HLA DR-DQ单倍型[5],但表现型却不同,即分别患FDM和自身免疫性1型糖尿病。提示FDM的发生除遗传易感性可能还有其他因素如病毒感染在起作用。 2.2 病毒感染 目前发现与FDM相关的病毒有疱疹病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等,后两者均属于肠道病毒[6]。Shimada[7]等报道,腹腔内注射脑心肌炎病毒(EMC-virus)可使实验小鼠出现类似人类FDM的临床特征。来自日本的一项全国调查表明,71.2%的FDM患者起病初有流感样症状,部分患者肠道病毒IgA抗体滴度明显增高[1]。有报道,19例FDM患者血清肠道病毒IgA抗体滴度明显升高,与正常对照组、自身免疫性1型糖尿病组相比有明显统计学差异[8]。但并不是每一个感染肠道病毒的个体均发生FDM,这说明病毒感染只是FDM发生的一个相关因素,其中还存在遗传易感性的问题。 目前认为FDM可能是在遗传易感性基础上发生病毒感染的结果,但具体发病机制不详。有文献报道,对5例FDM患者行胰腺组织活检,发现胰岛B细胞残存量极少,并且α细胞数量也明显减少,胰腺组织中无胰岛炎证据,也未发现Fas/Fas配体表达;而自身免疫性l型糖尿病是针对胰腺细胞的特异性免疫应答,存在自身免疫性胰岛炎,有大量淋巴细胞和单核细胞浸润,有Fas/Fas配体的表达,无胰岛α细胞受累[9]。可见,FDM与自身免疫性1型糖尿病发病机制存在明显差别。据报道,98%的FDM患者起病时有一过性胰酶升高[1]。胰腺组织活检也证实FDM患者胰腺外分泌都有淋巴细胞浸润,但无水肿、出血、坏死等急性胰腺炎的表现[10,11]。这说明FDM患者不仅有胰腺内分泌部破坏,还有外分泌部受累。 2.3 免疫应答 2000年Imagawa等[1]报道,11例FDM患者胰岛自身抗体均为阴性,故认为FDM与自身免疫无关,而后来他们在日本全国进行调查时发现约4.8%的FDM患者谷氨酸脱羧酶抗体阳性,但滴度低、持续时间短;Tanaka等[10]报道,一例FDM突然死亡的患者做尸检后发现胰腺内外分泌部均存在淋巴细胞浸润,所以部分学者认为可能有自身免疫反应的因素参与FDM的发病。 综上所述,病毒可能通过以下3个途径破坏胰腺β细胞:(1)病毒直接感染易感个体的β细胞,并在细胞内自我复制导致细胞破坏;(2)病毒感染激活固有免疫应答,通过巨噬细胞的作用清除病毒和受感染β细胞,其中细胞因子和一氧化氮途径可能起重要作用;(3)适应性免疫应答被激活,通过T淋巴细胞清除病毒和受感染细胞。FDM患者胰腺内、外分泌部均受累且无自身免疫性胰岛炎的表现,所以第二种途径可能是其主要的发病机制。通过临床观察还发现部分FDM患者有肝功能异常、病毒性脑炎等表现,说明FDM可能是由主要累及胰腺的全身非特异性炎症反应所致。诊断暴发性1型糖尿病应具备以下3点:(1)高血糖症状出现l周内即发展为酮症或酮症酸中毒;(2)首诊时血糖≥16.0mmol/L,HbA1c<8< span="">.5%;(3)空腹C肽<0.3ng/ml(100pmol/L)和刺激后(餐后或胰高血糖素)C肽<0.5ng/ml(170pmol/L)
假如我是一名患者或患者家属,要获得正确的咨询,应该从什么途径去获得呢?在如今的大数据时代,信息浩如烟海,健康类文章、信息、节目更是备受关注。但常常是听了东家又听西家,吃了王家药又吃张家药,最后病情重了,只好找一家权威医院先治一段,稍好一些又重复之前的“轮盘治法”,为什么会出现这样的情况呢? 首先是缺乏医学常识,不愿长期治疗,只愿短期用药。像糖尿病等“三高”,是与人体如影随形的问题,不会轻易销声匿迹。即便是通过非常严苛的饮食控制和锻炼,也经常会显露狰狞面目。所以对待慢性病,需要常识,需要平常心,不求根治,不求一劳永逸才会免于受骗上当。 其次是对西药排斥,盲信中医和偏方。我们为自己是中国人而骄傲,也为我们祖国医学的博大精深而赞叹。但这并不妨碍我们吸收西方医学中的精髓并加以发扬光大。对一些应长期治疗及预防并发症的疾病,如三高等,在这些疾病上,西药具有全球公认的一些证据,较容易找到依据,因此治疗相对统一。但有些人认为“是药三分毒”,能不吃就不吃。那么请问难道只有到临终时刻,进了抢救室才会重视并好好服药吗?中国人可以中西医两条腿走路,有什么必要非要持门户之间,把中西医对峙起来?又为什么要忽略掉疾病对人体的必然损害而孤立地谈论药物对人的或然损害呢? 第三是有些不法的商家故意夸大其它药物对人体的损害,尤其是常用药(比如二甲双胍,又经济又有效,成为众药攻击的对象),谎称自己可以“根治”,“调节”,“康复”等等,为了使人相信,他们会“巧妙”地借用权威机构(甚至不惜编造一个权威单位),知名专家(打专家牌)。但骗子终会露出马脚。凡是采用绝对化言辞,信誓旦旦的承诺,故弄玄虚的康复理论(打新理念牌),“巧”借国际知名机构(打外国牌)的药物或仪器,无论说得多么天花乱坠,你只要问一句,这项成果如真是这样,权威大医院是否采用或认可,是否应该已经获得诺贝尔医学奖了?糖尿病是全球性问题,目前不能根治已众所周知。言必称根治、突破者无一不是谋利之徒,大可径自走开,对其不闻不问。 大家可能会问,非医药领域的医药宣传攻势之猛,让普通没有医学背景的人如何甄别呢?是否防不胜防呢?在此我想为大家提供一些鉴别依据,谨供参考。1. 一般真正的权威医疗机构多无需在媒体上做广告。比如北京协和医院,上海瑞金医院,哪里还用上报纸、电视做广告,现有的患者都看不过来呢。2. 凡是言必称“好消息,XX患者的福音,XX病治疗新突破”等往往不可信,就不必往下看了,大可跳过。如果立论是不真实的,其中的逻辑再严谨,再“像那么回事”也是假的。如果非要求证一下,也可以问一下权威医疗机构。千万不可费心、舍财又舍身地去圆别人的发财梦。3. “利用权威媒体的公信力”--有些患者盲目相信一些报刊、广播、电视中的药物宣传,认为该媒体具有一定权威性,就可以相信。其实我国现在正在严格媒体的药物广告审批制度,现在西药是不能做广告的,但有些人钻对中药做广告还限制不严的空子,大打“神秘”“藏药”“蒙药”“祖传药方”等牌,其招式并不高明,但患者治病心切,“宁信其有”。4. “广告插页瞒天过海”--有些不法医药营销机构采用到医院相应科室发小广告,在权威报纸中夹纸质完全一样的插页,打着健康咨询标签的药物广告并不难识别。5. “放出诱饵”--还有很多是以保健品的概念去吸引人的,言必称能治“三高”,哪些病得的人多,哪些病不好治,就说能治哪些病。一种东西居然可治十几种病,还只是一个保健品,令人费解。6. “谎言重复几遍就像真理了”--采用洗脑式的广告发布方式,重复很多遍的“狂轰滥炸”,直至你越想越有道理。7. 无论在保健栏目下谈的是什么内容,只要一涉及产品,无论是“药”“保健品”还是“仪器”,其理论的可信度都值得质疑。之前的侃侃而谈无非是为其后的广告做铺垫而已。8. 冒充专家进行电话咨询。殊不知,又有哪一个真正的医生会冒牺牲自己形象和名声之险,与可能是骗子的人合作呢? 面对上述种种,我常常想,为什么患者不相信医生,而宁愿相信“神药”或”神器”呢?我想人与生俱来的自我保护,自我安慰(或麻痹)意识在这里起了作用。因为医生向患者揭示的是一些“残酷”的客观现实,患者需要安慰和精神寄托,就像无药可医时的求神拜佛,是完全可以感性地理解这种对疾病的“避重就轻”的。问题是作为普通百姓的人们不应一味麻痹自己, 时常需要照照镜子(给自己提个醒),多问几个为什么,毕竟健康不是小问题,吃药治病也跟逛超市、下饭馆不同,买卖只是形式,意义极其重要,一定需要先看病、后拿药,绝不能只听宣传就自行买药,其危险度仿若“趟雷”。 作为医生,给患友们的建议就是:相信科学,相信权威机构,对大放厥辞的医药广告做到“三不”--不拿、不看、不信。凡事实事求是,不道听途说。有病看病,跟着他人买药或看宣传买药并不可取,十分危险。
对妊娠患者,妊娠早期HCG分泌明显增高,所以TSH水平在妊娠早期是下降的,在妊娠10-12周左右达到最低值,下降幅度是低谷值的30%-50%,中位TSH为0.8左右;以后TSH值逐渐回升,33周左右达到高限值;分娩之前TSH水平有所增高。正因为妊娠期TSH的这一特点,我们认为不应该使用普通人群的TSH范围来衡量妊娠期TSH水平,若采用普通人群的标准,可能会导致误诊和漏诊。我们应该有专门适用于孕妇的TSH正常范围,而且不同的孕周TSH范围也应该有所不同。妊娠妇女中如果诊断亚临床甲减就应该给予治疗,妊娠头三个月建议控制在2.5 mIU/L以下,因为妊娠早期,胎儿的甲状腺尚未发育,胎儿生长发育所需要的甲状腺激素全部来自于母体。而这一时期正式胎儿大脑的神经系统发育的关键期,必须保证母体的甲状腺激素有充足的供应,否则就会影响胎儿的智力发育,智商会降低;后六个月建议控制在3.5以下,因为此时胎儿可以自己分泌部分甲状腺激素。但也不能过量补充,如果母体治疗后TSH过低,导致甲亢,反而会增加早产率和流产率。所以妊娠患者的治疗目标设定为0.5 mIU/L-2.5 mIU/L(尤其是妊娠头3个月)。
NIH在2013年2月赞同采用两步法作为GDM的诊断方法,美国妇产科医师学会(ACOG)也支持采用该法,目前美国临床实践中也普遍采用该法进行GDM的筛查与诊断。GDM两步诊断法:妊娠24-28周先做50g葡萄糖负荷试验进行初步筛查,即口服50g葡萄糖,1h后抽血化验血糖,血糖水平≥ 7.8 mmol/L为异常;异常者需进一步行100g糖耐量试验(OGTT)进行确诊,分别测定空腹血糖(FBG)及负荷后1h、2h和3h血糖水平,两项或两项以上异常即可确诊为GDM。IADPSG及世界卫生组织则支持采用一步法,这种方法在欧洲应用得更为普遍。一步法能识别更多的GDM患者。IADPSG认为正如高血糖与不良妊娠结局(HAPO)研究所示,母体血糖水平轻度增高即可增加不良妊娠结局及不良新生儿结局的发生风险,故识别更多的GDM患者具有重要意义。GDM一步诊断法:其诊断界值为FBG水平5.1mmol/L,妊娠24-28周75g OGTT服糖后1h血糖10.0mmol/L、2h血糖8.5mmol/L,不再检测3h血糖,血糖值超过上述任一指标即可诊断为GDM。但Grant教授强调,HAPO研究是一项观察性试验,目前并无一步法或两步法GDM筛查能改善产妇及新生儿临床结局的随机临床试验证据。但非常有趣的是,IADPSG与NIH的指南写作组是在对相同的数据进行评估与审查后得出了各自不同的推荐。而ADA认为其无法抉择出上述两个专家共识小组的推荐哪一个更为合适。两种推荐都是符合事实的,都具有判断价值。亟需更多研究来进一步确定两者中何者能更好地改善产妇及新生儿的临床结局。
1. 什么是甲状腺结节?甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节,是最常见的一种甲状腺病症。触诊发现的结节约有3%~7%,而超声检查可以发现20~76%的受检者有结节。女性较男性多见(4:1),中老年较青少年多见,因此中年以后的女性经超声检查发现甲状腺结节相当多。其实结节只是肿瘤、囊肿、炎性团块或其他疾病引起的甲状腺肿物的一种形态描述。甲状腺结节有良性及恶性之分,但却没有特异的临床表现,有的良性结节生长较快有些象恶性肿瘤,而有的恶性肿瘤生长缓慢又类似良性结节。因此,要确定甲状腺结节的性质不能单凭体检或超声检查,还需要结合病史、体检、化验检查,甚至病理检查才能判断。当然,客观地说,绝大多数甲状腺结节是良性的,恶性仅占5%。而且即使是恶性甲状腺结节,其侵袭性也比肺癌等小得多。所以一旦发现有结节,不必恐慌,千万不要草木皆兵。2. 为什么会长甲状腺结节?甲状腺结节的病因复杂,目前认为与放射性接触、自身免疫、遗传、碘摄入等因素有关。辐射接触史是甲状腺癌的一个重要致病因子,儿童期接受照射剂量10~1000rad的个体,甲状腺癌的发病率较高。自身免疫性甲状腺炎患者易发甲状腺结节。除家族性髓样癌以外,目前并没有证据表明其它甲状腺癌有遗传性,仅有约7%的甲状腺乳头状癌患者可能有家族遗传倾向。严重碘缺乏可引起地方性甲状腺肿,但碘摄入过多同样会引起多种甲状腺疾病,如甲状腺功能异常和甲状腺结节。3. 甲状腺结节会影响健康吗甲状腺结节是否影响健康,取决于结节的病理性质、大小、生长方式和功能。所谓的病理性质,简而言之就是通常人们常说的良性或恶性,当然这只是大的分类,细分每个大类中还有不少小类;总的来说恶性会危害我们的健康,而良性至多会引起某些不适症状。炎症性的结节,如亚急性甲状腺炎会有发热和颈部疼痛的症状;如果结节过大或者呈侵袭性生长,则可能会压迫食管、气管、神经,导致吞咽困难,呛咳,呼吸困难和声音嘶哑等相应的症状;如果结节能够自主分泌甲状腺激素,那就会出现心慌、怕热、多汗、善饥、消瘦等甲亢的相应症状;如果合并了甲状腺机能减退,那就可能出现畏寒,浮肿,记忆力减退等表现;如果甲状腺结节发生坏死出血,颈部肿块会突然增大并可引起疼痛。当然,绝大多数的良性结节不引起任何主观不适症状,可以与您和平共处。4. 怎样能发现甲状腺结节?体检时医生对颈部的触诊是甲状腺结节的主要检出方法,也是最简单方便的方法。但是体检存在一定的局限性,因为触诊只能发现较大的或者表浅的结节,而检查者的经验对结节的检出率也会有影响。如果结节的位置较深,或者结节较小,质地与腺体的差别不明显,那么单凭触诊很可能会漏诊。B超有理想的分辨率,可检出直径2mm的微小结节,提高了甲状腺结节检出的灵敏度。B超不仅能提供结节的大小、质地、边界、钙化情况和血流信号等重要的信息,而且无创、快捷,价格也不贵,因此既可以作为结节的诊断依据,也可用来随访结节的生长情况。CT和MRI检查对甲状腺结节的诊断价值并不优于超声检查,因此不常规使用,仅当结节位于胸骨后不能被经颈超声发现时,或需要了解结节与周围组织的关系时才考虑使用。因为甲状腺含碘,与周围组织具有天然的对比度优势,通常CT平扫即可获得清晰影像;由于含碘造影剂可能会对甲状腺功能造成影响,因此对合并甲状腺功能异常的结节患者应避免增强扫描,只在必要时采用。5. 发现甲状腺结节后应该怎么办?发现甲状腺结节后应该去内分泌专科医生那儿就诊。详细的病史询问有助于对结节性质的判断。如有甲亢症状的结节可能是高功能腺瘤,或是亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎早期;伴有甲减的结节,一般为亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎后期,或木性甲状腺肿;童年有颈部放疗史的结节,或非甲状腺肿流行区儿童的甲状腺结节恶性的几率大;有甲状腺癌家族史的结节恶性比率高;多年存在的结节短期内无痛性明显增大时要考虑恶变的可能。发现结节后还应做一些必要的生化检查,包括甲状腺功能、自身抗体及肿瘤标志物的测定。大多数结节患者甲状腺功能在正常范围,伴有TSH异常者的结节恶性可能性小。甲状腺特异抗体TRAb、TPOAb、TGAb对甲状腺炎的诊断有意义,对良恶性鉴别无特殊意义。降钙素和癌胚抗原在甲状腺髓样癌中会升高。高分辨率超声检查发现甲状腺结节的敏感性高,但判断良恶性的特异性并不高。6. 哪些情况应该进行细针穿刺细胞学检查?从经济及效益等方面考虑,目前区别甲状腺结节良性或恶性的最好方法是超声引导下的甲状腺结节细针穿刺细胞学检查(FNA)。但那么多甲状腺结节病人并不能都做FNA检查,FNA检查主要是对直径≥1厘米的结节以及结节虽不很大但有以下情况者:①以前头颈部曾做过放射治疗;②有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤Ⅱ型家族史;③年龄<20岁或>70岁;④男性;⑤结节长得快;⑥结节硬而且边缘不清;⑦结节固定不动;⑧有颈淋巴结肿大;⑨有声嘶、咳嗽、吞咽困难、呼吸困难等症状。7. “冷结节”并非甲状腺癌的同义语大部分甲状腺恶性肿瘤的131碘摄取率降低,同位素扫描(ECT)的结果为“冷结节”。但“冷结节”并不是恶性肿瘤的同义语,“冷”仅仅意味着摄碘能力明显降低。结节摄碘能力降低的原因很多,比如甲状腺囊肿,囊性结节中充满囊液,腺上皮细胞极少,ECT自然会表现为“冷结节”。另外,ECT之前的准备工作也会影响到检查结果。检查前两个月内如果吃过海产品(如海带、海蜇、紫菜、苔条等)、使用过碘酒、服用过优甲乐、甲状腺片等药物;两周内吃过海蟹、贝壳类食物,一周内吃过海鱼、海虾、海蜒等食物,都会影响同位素碘的吸收,从而导致ECT的结果为“冷结节”。据统计,在所有的“冷结节”中,大约只有8%最后被病理证实为恶性肿瘤,90%以上的“冷结节”都是良性的,因此大可不必见“冷结节”色变。同位素扫描还可以观察到胸骨后甲状腺肿和异位甲状腺的位置、追踪甲状腺癌的转移灶、判断甲状腺癌复发情况、鉴别颈部肿块是否来源于甲状腺,或与甲状腺的位置关系,对甲状腺结节的诊断有一定的辅助作用。8. 甲状腺结节细针穿刺会导致肿瘤扩散吗?不会。甲状腺结节细针穿刺选的用具是极细的针,穿刺时吸取甲状腺组织进行细胞学检查。此方法操作简便,组织损伤小,安全经济,诊断迅速,一般半小时即可作出诊断,是术前甲状腺结节良恶性鉴别的金标准,也是多种甲状腺疾病诊断与鉴别诊断的有效方法。细针穿刺采取抽吸取材,吸取的组织由于负吸而藏于针芯中,不会漏出而污染其他层次的组织,无肿瘤扩散之虞。甲状腺结节细针穿刺运用至今,未见有针道种植肿瘤的报道,因此不必担心穿刺会引起肿瘤扩散。9. 良性甲状腺结节有哪些治疗方法?并不是所有的甲状腺结节都需要治疗,前面提到的那些检查,可帮助医生区分哪些结节需要治疗,哪些并不需要干预治疗,仅随访观察即可。治疗的方法主要有以下几种:药物、手术、同位素、无水酒精注射。当然治疗方案的选定要根据具体的情况,有时还会进行调整,比如最初仅定期随访观察的患者可因结节生长迅速或出现钙化,而后又需接受手术治疗。最后的治疗方案是在权衡利弊,并与患者进行充分沟通后制定出的。10. 甲亢或甲减伴有结节怎么办?甲状腺结节伴发甲状腺功能异常的情况不少见。有些是因结节直接导致的,好像母子关系:如高功能腺瘤、结节性甲状腺肿的后期;但更多的则只是伴随的状态,好像姐妹关系:比如桥本甲状腺炎所致的甲减,或Graves’甲亢伴有结节。如果是母子关系,若将结节去除,功能异常自然也得到了纠正。对于高功能腺瘤,手术和同位素治疗都能起到一举两得的治疗效果。如果是姐妹关系,那就需要分别治疗,桥本致甲减的患者需选用甲状腺激素纠正甲减,而甲亢患者应先用抗甲状腺药物控制甲亢,甲亢控制后如果结节需要手术再行手术治疗。11. 哪些结节适合甲状腺素抑制治疗?简言之,介于手术和随访间状态的结节适合甲状腺素抑制治疗。经验证明,甲状腺素对较大结节无抑制效果,因此甲状腺素抑制治疗应选择体积不大,直径小于2厘米的结节。对原本不大,但在随访中观察到有增大趋势的结节,可采用甲状腺素抑制治疗,这不仅是一种治疗手段,还可通过观察治疗后结节的反应间接判断结节的性质。若在抑制治疗过程中结节仍继续增长,可作为恶变可能的间接依据,因为较小结节细针穿刺等直接检查实施起来会有难度,而此时间接依据也就变得更为重要了。12. 哪些患者不适合甲状腺素抑制治疗?甲状腺结节的抑制治疗需要患者服用超过生理需要剂量的甲状腺素以造成人为的高甲状腺素血症,从而抑制垂体分泌促甲状腺素(TSH),而TSH是可能导致甲状腺肿大和肿瘤生长的关键激素。由于超生理剂量的甲状腺激素可引起心率加快,心肌耗氧量增加,骨钙丢失等,因此不适用于原有心动过速、快速心律失常、冠心病、高血压、严重糖尿病、骨质疏松、失眠及更年期妇女和老年患者,因为服药后原有症状都会有不同程度的加重。TSH水平原本就很低的患者不适用,因为这些患者的TSH往往不是引起甲状腺结节的病因,因此抑制治疗没有必要。垂体TSH瘤导致的甲状腺结节虽然TSH较高,但甲状腺素抑制治疗是无效的,而且会加重甲亢症状,应采取垂体瘤切除术或伽马刀治疗。13. 哪些结节需要手术呢?需要具体情况具体分析。建议手术治疗的情况如下:1.对于增长迅速、高度怀疑恶性、穿刺证实恶性者;2. 结节较大、有压迫症状、非手术治疗效果效果欠佳者; 3.合并甲亢的结节。14. 甲状腺结节患者在饮食方面需要注意些什么?需要具体情况具体分析。首先需要明确甲状腺结节的原因和分类,根据甲状腺结节的不同情况采取相应的饮食方案。如果Graves'甲亢伴发甲状腺结节,需要严格忌碘饮食,食用无碘盐,禁食海带、紫菜、海鱼等海产品;如果是桥本甲状腺炎伴发结节,无需严格忌碘,但大量食入高碘食物会增加甲状腺滤泡细胞的损伤及抗体产生,加重甲状腺细胞的破坏,因此不主张过度食入大量海产品;如果结节是能分泌甲状腺激素的高功能腺瘤,也需要严格忌碘,因为碘是甲状腺激素的合成原料之一,碘的摄入也会增加甲状腺激素的合成,使甲亢的症状加重。如果是无功能结节,也就是说对甲状腺功能没有影响,饮食上无需忌碘。建议少食用萝卜、卷心菜等食物,因为目前研究发现这两种食物会促进甲状腺结节的长大。15. 甲状腺癌有哪几种?乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌、鳞癌、淋巴瘤。16. 甲状腺癌的治疗方法有哪些?主要治疗方法有手术治疗、内分泌治疗、放射治疗、化学治疗。甲状腺癌一旦确诊首选手术治疗。术后需进行内分泌治疗,即服用甲状腺激素进行抑制替代治疗,并且随访甲状腺功能和甲状腺球蛋白,预防甲状腺癌的复发。对有转移的甲状腺癌,术后可采用放射性131碘消融治疗,以消除残余甲状腺肿瘤细胞,预防肿瘤的转移或复发。内科治疗甲状腺肿瘤的药物目前国内还未普遍使用。17. 甲状腺肿瘤会遗传性吗?目前有明确遗传倾向的甲状腺肿瘤只有一种,即甲状腺髓样癌,是来源于分泌降钙素的C细胞的恶性肿瘤,恶性程度较高。呈常染色体显性遗传,患者可仅有甲状腺髓样癌,也可同时有甲状旁腺瘤和肾上腺嗜铬细胞瘤,并可有甲状旁腺机能亢进或高血压的临床表现,后者被称为多内分泌腺瘤病2型。致病基因为RET原癌基因,目前已可行基因诊断,并可根据基因型进行危险分层,确定不同的治疗策略。
糖尿病人的饮食治疗是控制糖尿病的首要手段,其重要性不亚于药物治疗。民以食为天,糖尿病人并不是吃得越少越好,重要的是合理搭配,平衡饮食,既享受吃的快乐,保证充足的营养,又不增加身体的负担,维持理想体重。u 糖尿病患者不宜食用:香烟、蜂蜜、含糖酸奶、咖啡、可乐等饮料、糖果、荤油。尽量少食用:稀饭、核桃、瓜子、花生、巧克力。u 饮酒只宜礼节性:每周白酒3两、或红酒1瓶、或啤酒1瓶。u 并不是主食(馒头、米饭、面条)吃得越少越好,每天必须保证一定量的碳水化合物摄入,因此每天主食总量应大约4两~6两。u 荤菜要限量,尽量不吃肥肉,可适量食用瘦肉、鱼、虾等优质动物蛋白和豆浆、豆腐等植物蛋白,每天可以吃1个鸡蛋,喝1杯牛奶。u 蔬菜也不是吃的越多越好,土豆、山芋、豆制品、南瓜、玉米、花菜等必须适量。青菜、菠菜、芹菜等绿叶蔬菜富含纤维素,可以适当多食用,黄瓜、西红柿等富含水分,也可以适当多吃。u 用粗粮代替精加工的主食可增加胰岛素敏感性,但是不减少主食、或者大量食用粗粮、南瓜等也会升高血糖,因为它们同样含有淀粉。u 如果您的血糖控制不佳,请不要吃水果。如果控制良好,可以在减少部分主食的前提下,每日分次(不要一次吃完)少量食用猕猴桃、柚子、石榴、西瓜、草莓、梨、苹果等水果,每天不超过200克。u 糖尿病人适宜少吃多餐,将平常三餐进餐的量各减少1/3左右,放到早餐后两小时、中午午睡后、晚上十点前后进行小的加餐。同样饮食规律非常重要,不要经常随意改变饮食的量和进餐的时间,更不要随意改变降糖药与进餐间隔的时间。 糖尿病是糖的利用发生障碍才导致高血糖并出现饥饿感,但更多的饮食只会导致恶性循环。所以饮食控制保持轻度的饥饿感是必须的,只有适当控制饮食,同时在运动、药物的协同作用下打断糖尿病导致高血糖的链条,让身体各个器官能够正常利用血糖,才能走上良性循环。
最早的降糖药:很多已被弃用 第一代磺脲类降糖药1942年,法国医生Janbon在用磺胺类药物治疗伤寒时发现许多患者出现了低血糖现象。而另一位法国科学家Loubatieres也在实验室证实了磺脲类药物的降糖作用。经过科学家的不断努力,1956年第一代磺脲类降糖药甲苯磺丁脲(D860、甲磺宁)问世。它降糖作用较弱,因此用量较大,每天要服用3次。后来出现了一天服用一次的氯磺丙脲,但它的降糖作用又太强,容易造成低血糖。 双胍类降糖药针对磺脲类药物低血糖的问题,20世纪50年代末科学家又推出了甲丁双胍、苯乙双胍(降糖灵)。后来,苯乙双胍因易发生致死性很高的乳酸性酸中毒而被许多国家禁止使用。目前的降糖药:治疗作用不断完善 二甲双胍(格华止、美迪康、迪化糖锭)二甲双胍是从1957年开始使用的,目前是一线降糖药物,尤其适合于体重超标的2型糖尿病患者。 第二代磺脲类降糖药第二代磺脲类降糖药的降糖效果受其他药物的影响和干扰少,副作用轻。按降糖作用由强到弱依次为格列苯脲(优降糖)、格列波脲(克糖利)、格列吡嗪(秦苏、美吡达、迪沙、优哒灵)、格列齐特(达美康)和格列喹酮(糖适平)。 第三代磺脲类降糖药理想的磺脲类降糖药物应该是既能促进胰岛素的分泌,又不会过多地刺激分泌,还要有一定的胰外作用。此类药物的代表是格列美脲(亚莫利)。与前两代相比,它的胰外降糖作用是最强的。 格列奈类促胰岛素分泌剂它不需提早半小时服用,因而被称为餐时血糖调节剂。一种是苯甲酸的衍生物瑞格列奈(诺和龙),另一种是苯丙氨酸的衍生物那格列奈(唐力)。此类药物主要在肝脏代谢,可用于轻度肾功能不全的患者。 α糖苷酶抑制剂这是一种假葡萄糖,它把小肠吸收葡萄糖的位置占领了。患者必须在吃第一口饭时就服药,否则起不到抢先占领的作用。目前有两种药物,一是阿卡波糖(拜糖苹、卡博平),二是伏格列波糖(倍欣)。此类药物是我国唯一用于糖耐量减退的药物。 噻唑烷二酮类(格列酮类)这是一类可增加胰岛素敏感性的口服降糖药。目前临床使用的是罗格列酮(文迪雅)和吡格列酮(艾可拓、卡司平)。 复合制剂目前市场上第一种口服降糖药复合制剂是二甲双胍和罗格列酮的复合制剂文达敏。它含有500mg的二甲双胍和2mg的罗格列酮。未来的降糖药:口服胰岛素值得期待 口服胰岛素这是长久以来人们向往的可摆脱胰岛素注射的口服药物。但由于胰岛素会受到胃酸影响,口服用药是一直以来未克服的障碍。通过技术改进和使用口腔颊黏膜吸收的方法,口服胰岛素可能是今后发展的方向之一。 二肽基肽酶-IV抑制剂新型的二肽基肽酶-IV抑制剂,如西格列汀(捷诺唯)、维格列汀(Galvus)。 钠葡萄糖转运子-2抑制剂一项研究表明,使用钠葡萄糖转运子-2抑制剂治疗12周可使空腹血糖降低30~50mg/dl。目前正在进行此类药物Dapagliflozin的三期临床研究。 长效白介素1β拮抗剂抑制白介素1β,可改善2型糖尿病患者的胰岛功能,防止胰岛细胞过早死亡。 葡萄糖激酶激活剂它既可以促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌的增加,又能刺激葡萄糖在肝脏的有效利用。
在胰岛素抵抗的持续作用下,2型糖尿病患者的胰岛功能逐渐衰竭,这在今天仍是难以解决的“定律”,不论胰岛素促泌剂还是胰岛素增敏剂都无法逆转或阻止这一趋势。正如UKPDS研究显示,随访期内单药治疗可以维持糖化血红蛋白(HbA1c)<7%的患者比例逐年下降,提示单药治疗无法长期有效地控制血糖[1]。2008年,ACCORD和ADVANCE研究结果显示,绝大多数2型糖尿病患者需要多于一种降糖药物治疗。因此,美国糖尿病学会(ADA)指南也提到:多数患者最终需要联合治疗。 2006年,我国30家医院糖尿病专科的2型糖尿病患者用药调查显示:与1998年相比,单药治疗患者比例明显下降(75%对50%),联合用药患者比例则达到60%。与此同时,患者血糖控制得到明显改善(1998年:8.7%±2.0%;2006年:7.6%±1.6%),HbA1c<7%的患者比例显著增加[2]。在这种背景下,规范临床联合用药显得非常紧迫。 联合用药应遵循的原则 由于具有足够说服力的循证医学证据不足,目前关于糖尿病患者的联合用药仍缺乏可具体参考的规范,而主要依赖于临床医师的经验。部分指南,如2008年《中国2型糖尿病指南》及2008年ADA/欧洲糖尿病研究学会(EASD)2型糖尿病高血糖管理共识指出:应将不同作用机制的降糖药物联合使用。 鉴于ACCORD等临床研究的启示,2008年底在上海糖尿病新动态编委会上,中国专家提出血糖管理“REACH”策略,对糖尿病血糖管理进行了新探索,其中也特别强调了联合用药的基本原则:糖尿病治疗要合理配伍,避免不良反应增加。提倡联合应用不同作用机制的降糖药,以使不同药物的作用达到互补效果。依据《Joslin糖尿病学》(15版)对降糖药的分类法(根据作用机制),现有降糖药可分为4类:胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂、α糖苷酶抑制剂和胰岛素。 联合用药患者离安全达标还有多远? 联合用药可使血糖得到更好的控制,但最常见不良反应包括低血糖、体重增加、水钠潴留等,临床上对于这些不良反应往往并没有足够重视。2008年由于强化治疗组死亡率增加而结束的ACCORD研究给临床工作者带来诸多反思,学者们从不同角度对ACCORD研究结果进行了分析与探讨,包括研究中的用药方案。 在该研究中,强化降糖组3种以上降糖药联用的比例达到近60%,且由于胰岛素、磺脲类、噻唑烷二酮类(TZD)药物均有增加体重的作用,使平均体质指数(BMI)为32kg/m2的患者体重增加3.5kg,其中近28%的患者体重增加10kg以上[3]。众所周知,肥胖本身即是心血管疾病的危险因素,在体重增加过程中,收缩压、舒张压、血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平均升高,增加心血管危险。尽管格列酮类与胰岛素联用对β细胞具有积极作用,且有效改善血脂,但其带来的体重增加和水钠潴留风险有协同作用,体重增加也可能同时加重心力衰竭(心衰)风险。ADA和欧洲心脏病学会(ESC)/EASD指南明确指出:纽约心脏学会心功能分级(NYHA)为Ⅲ、Ⅳ级的心衰患者禁用TZD,心衰及其他心血管疾病患者慎用TZD。AHA和ADA联合声明:联合胰岛素是TZD治疗中发生心衰的危险因素。 另外,ACCORD研究中采用的激进治疗方案使得强化组低血糖发生率远高于常规组(4.6%对1.4%)。同时参与过ACCORD与ADVANCE研究的莱特(Leiter)教授认为,导致死亡风险增加的并非强化降糖本身,不合理的治疗方案才是症结所在。尽管目前对于ACCORD研究结果的分析尚无定论,但对于过程的分析仍提示:在血糖干预策略上,要从只注重降糖效果转向同时关注效果与安全。正如VADT研究者在对其结果分析中所发现的:严重低血糖是VADT研究中全因死亡、心血管死亡和心血管事件的重要危险因素。美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏病学会(ACC)/ADA联合声明也指出,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生将血糖维持在正常范围所带来的益处[4]。这提示,对于可带来低血糖的降糖药的联合使用必须谨慎,如促泌剂和胰岛素的联合。研究发现:与单用二甲双胍相比,胰岛素与磺脲类联用显著增加低血糖风险(P<0.0001),即由于二者均可提高体内胰岛素水平而大大增加低血糖发生率。遗憾的是,临床上磺脲类与胰岛素联用并不少见,实际上目前仅格列美脲被美国FDA批准与胰岛素联用。 磺脲类与双胍类联用是临床常用的方法,在中国2型糖尿病患者的联合降糖方案中占很大比例。但2008年一项荟萃研究显示:磺脲类与双胍类联用虽未显著增加全因死亡风险,但可能显著增加心血管疾病入院和死亡复合终点发生危险[5]。尽管这一结果仍不被普遍认可,但临床经验与循证结果的矛盾提示,在糖尿病治疗中应更谨慎全面地思考。 联合用药在2型糖尿病治疗中占据重要地位,合理的联合用药不仅能充分发挥药物之间的协同作用,还能最大限度地减少不良反应,对2型糖尿病治疗将产生深远而积极的影响。临床上联合用药仍存在不规范现象,唯有改进这些现象,才可能使患者血糖安全达标。 结语 糖尿病是一种病因复杂、发生发展涉及诸多病理生理过程的疾病。临床绝大多数2型糖尿病患者最终需要不同作用机制的降糖药物联合治疗。联合用药应特别注意降糖药物之间的合理配伍,避免不良反应的增加。研究证实,拜唐苹鉴于独特的作用机制,可与各类降糖药物及胰岛素联合使用,不仅有助于提高达标率,而且对于体重、低血糖、全面代谢改善都有较好的影响,是联合用药患者安全达标的良好选择。在其他两种药物联合治疗不满意时三种药物联合治疗也常被选用。